Ja, ik meld me aan als lid/donateur.
De contributie bedraagt €15,– per jaar voor digitale toezending van de  MEDIX (nieuwsbrief en bulletin).
Toezending per post bedraagt jaarlijks €25,– .
De nieuwsbrief verschijnt 3 á 6 x per jaar en het bulletin 1x per jaar.
Een hoger bedrag is natuurlijk altijd welkom en brengt ons sneller nader tot ons doel.


*Voorl.+ Naam:

*Adres + huisnummer:

*Postcode:

*Woonplaats:

Geboortedatum:

*Tel.nr. / Mob. Nr:

*Uw email:


Ik geef toestemming voor automatische incasso

Zo ja, vul dan hier uw Bankrekeningnummer en ten name van in:

Bankrekeningnummer:

Ten name van:

Ik betaal via overboeking/donatieknop


Ik wil de nieuwsbrieven op de volgende manier ontvangen:

Ik heb er geen bezwaar tegen af en toe een enquêteformulier te ontvangen of een petitie te ondertekenen om mijn mening te geven over bepaalde zaken.

Ja, ik wil graag advies van de Helpdesk om mijn gezondheid en omstandigheden te verbeteren, bijvoorbeeld wat betreft dieet, suppletie, aanvragen voorzieningen enz.


Belangrijkste informatie / adviesvraag:

Hoe lang heeft U gezondheisklachten:

Diagnose:

Klachten:

In welke mate? (1 t/m 10, waarbij 10=ergste) aangeven bij de klacht svp:


Ik ben Behandelaar of Beroepsvereniging:
Specialisatie:

Praktijk:


Alle velden met * zijn verplicht

Verklaart bij deze dat mensen met: CVS/ME/Lyme/Fibromyalgie/HPU/MCS/syndroomX/POTS en andere gerelateerde chronische complexe, moeilijk objectiveerbare en regulier onbehandelbare aandoeningen (SOLK) binnen de kortst mogelijke termijn terecht moeten kunnen voor onderzoek, behandeling, verpleging, begeleiding en persoonlijk dieet in een speciaal op hen ingesteld natuurgeneeskundig multidisciplinair ziekenhuis, zoals statutair beoogd door MEDIVERA in 2003.
Hartelijk dank voor uw bijdrage en adhesie!

Uw gegevens worden met uiterste zorgvuldigheid en discretie verwerkt en gearchiveerd.